Agentur Krämer - Organisation 24h Betreuung

Name Klient/Klientin:

Adresse:

Geburtsdatum:

Sozialversicherungsnummer:

Handy:

Festnetz:

E-Mail:

Krankenkasse:

Pflegestufe:

Auftraggeber/Auftraggeberin ist die zu betreuende Person selbst:

ja

Auftraggeber/Auftraggeberin ist ein/e Angehörige/r:

ja

Name:

Telefon:

Freitext

Kontaktperson der zu betreuenden Person:

Name:

Adresse:

Geburtsdatum:

Sozialversicherungsnummer:

Handy:

Festnetz:

E-Mail:

Freitext

Daten der zu betreuenden Person:

Körpergröße:

Körpergewicht:

Sprachvermögen:

gut

schlecht

Sehvermögen:

gut

schlecht

Hörvermögen:

gut

schlecht

Lebt Klient/Klientin alleine?

ja

nein

Wenn nein, Name des/der Angehörigen:

Getrennter Wohnbereich:

ja

nein

Ist eine weitere Person zu betreuen?

ja

nein

Wenn ja, Name:

Leben Haustiere im Haushalt?

ja

nein

Wenn ja, sind sie mitzuversorgen?

ja

nein

Zusatzinformationen:

Ist ein Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden?

ja

nein

Kurze Beschreibung der/des Klienten:

Freitext

Die pflegerische Versorgung/Betreuung wurde bisher durchgeführt:

Die pflegerische Versorgung wurde bisher durchgeführt?

im Krankenhaus

durch Angehörige Zuhause

durch einen mobilen Pflegedienst

Sonstige:

Freitext

Erkrankungen/Diagnosen der/des Klientin/Klienten:

Erkrankungen und Diagnosen:

Demenz:

beginnend

fortgeschritten

aggressiv

Mini Mental Test:

Sonstiges:

Kann sich der/die Klient/Klientin selbstständig zeitlich orientieren?

ja

nein

teilweise

Kann sich die/der Klientin/Klient selbstständig örtlich orientieren?

ja

nein

teilweise

Ist es dem/der Klient/Klientin möglich sich alleine und selbstständig ohne Hilfsmittel zu bewegen?

ja

nein

teilweise

Kann die/der Klientin/Klient alleine essen und trinken?

ja

nein

teilweise

Ist ein Medikamentenblatt vorhanden?

ja

nein

Wenn ja, Datum und ausstellenden Arzt angeben:

Ist ein Arztbrief vorhanden?

ja

nein

Wenn ja, Datum und ausstellenden Arzt angeben:

Folgende Risiken sind bekannt:

Dekubitusgefahr

Sturzgefahr

Ernährungsdefizite

Flüssigkeitsdefizit

Schmerzen

Schluckstörungen

Sonstiges:

Freitext

Es wird in folgenden Bereichen Unterstützung/Pflege benötigt:

Pflege/Ernährung und Mobilität:

Sonstiges:

Hauswirtschaftliche Leistungen und sonstige Unterstützungen:

beim Einkaufen

bei der Zubereitung von Mahlzeiten

beim Waschen der Kleidung

beim Beheizen der Wohnung/Haus

beim Reinigen der Wohnung/Haus

Gesellschaft leisten

Sonstiges:

Freitext

Folgende Hilfsmittel/Krankenkassenhilfsmittel werden genutzt oder benötigt:

Rollstuhl:

ist vorhanden

wird benötigt

Toilettenstuhl:

ist vorhanden

wird benötigt

Dekubitus Matratze:

ist vorhanden

wird benötigt

Rollator:

ist vorhanden

wird benötigt

Stock/Gehhilfe:

ist vorhanden

wird benötigt

Badelift:

ist vorhanden

wird benötigt

Badebrett/Sessel:

ist vorhanden

wird benötigt

Windel:

ist vorhanden

wird benötigt

Pants:

ist vorhanden

wird benötigt

Einlagen:

ist vorhanden

wird benötigt

Urinalkondom:

ist vorhanden

wird benötigt

Hörgerät:

ist vorhanden

wird benötigt

Brille:

ist vorhanden

wird benötigt

Pflegebett:

ist vorhanden

wird benötigt

Lagerungsmaterial:

ist vorhanden

wird benötigt

Rufhilfe:

ist vorhanden

wird benötigt

Babyfon/Klingel:

ist vorhanden

wird benötigt

Alarmmatte:

ist vorhanden

wird benötigt

Option 3

Patientenlifter:

ist vorhanden

wird benötigt

Herzschrittmacher:

ist vorhanden

wird benötigt

Dauerkatheder:

ist vorhanden

wird benötigt

Sonstiges:

Freitext

Es werden folgende Pflege- und Betreuungszeiten benötigt:

Welche Betreuungsform wird benötigt?

24h Betreuung

stundenweise Betreuung

Freitext

Bei einer 24h Betreuung:

Ärztliche Bestätigung über die Notwendigkeit einer 24h Betreuung wurde ausgestellt:

ja

nein

Wenn ja, Ausstellungsdatum:

Ist eine Betreuung in der Nacht notwendig?

ja

nein

Wenn ja, welche Betreuung ist notwendig?

lagern

Windel wechseln

Hilfe beim WC-Gang

Sonstiges:

Wie oft soll die Betreuung in der Nacht bereitstehen?

Freitext

Bei einer stundenweise Betreuung:

stundenweise Betreuung:

Sonstiges:

Freitext

Aktuelle Therapien der/des Klientin/Klienten:

Aktuelle Therapien der zu betreuenden Person:

Physiotherapie:

Ergotherapie:

Krankengymnastik:

Freitext

Die passende Betreuungskraft:

Ausbildung und Erfahrung:

Ausbildung

Praktische Erfahrung

Deutschkenntnisse:

ausreichend

gut

sehr gut

Soziale Fähigkeiten:

Soziale Fähigkeiten

Impfung:

ja

nein

Darf es ein/e Raucher/Raucherin sein?

ja

nein

Freitext

Name und Adresse der/des Hausärztin/Hausarztes:

Name:

Straße:

PLZ/Ort:

Telefon:

Freitext

Pausenmöglichkeiten der Betreuungskraft:

Sind 2-3 Stunden Pause pro Tag ohne Probleme möglich?

ja

nein

Bei aktiven Nachtdiensten, welche Möglichkeiten gibt es?

ja, Ruhezeit am Tag möglich

nein, keine Ruhezeit am Tag möglich

Sonstiges:

Freitext

Sonstige Informationen:

Ist ein Internetzugang vorhanden?

ist vorhanden

wird benötigt

Geplanter Betreuungsstart:

Sonstiges:

Datenschutz:

Zustimmung zum Datenschutz: Das Vermittlungsunternehmen erklärt, die Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten der Betroffenen nur soweit vorzunehmen, als es zur Durchführung und Abwicklung der vorvertraglich und vertraglich vereinbarten Leistungen erforderlich ist. Rechtsgrundlage: Art. 6 Abs. 1 lit. b) und c) DSGVO. Die/der Auftraggeber erklärt die ausdrückliche Zustimmung dazu.

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